/肿瘤患者围手术期共病管理/ 目前全世界范围内肿瘤的新发病率呈明显增长趋势，手术是绝大多数早中期实体肿瘤治疗的首选方式。故而围手术期及其共病管理对于手术的成功与否，以及患者的治疗结局至关重要。   什么是围手术期 围手术期指的是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。 WHO 将共病定义为同一个体共存两种或两种以上慢性疾病，所以共病是多种疾病共存于同一人体的受损生命状态，也是这些疾病的总称。   临床肿瘤围术期患者常见共病类型 在肿瘤患者围手术阶段，患者可能会出现一系列共病，影响手术效果和肿瘤本身的恢复进程。针对这些围手术期共病，临床医生会根据患者具体情况制定合适的预防和治疗方案，以降低共病风险。   疼痛 手术创伤和疼痛可引起炎症、下丘脑-垂体轴激活和交感系统过度反应发生。这些因素会影响肿瘤患者的免疫能力，导致免疫抑制。所以在接受手术的癌症患者中，疼痛管理变得更为复杂，已有的癌症疼痛以及手术后期表现出的疼痛可能有叠加效应。比如，手术创伤和术后炎症反应会导致患者中枢及外周痛觉敏化。   接受手术的肿瘤患者中，以肝脏恶性肿瘤为例，术前疼痛多为为混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点，其机制主要涉及肿瘤侵犯感觉神经造成神经直接损伤和继发伤害性感受器敏化；肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子引起神经性疼痛；肿瘤结节破裂出血、肿瘤中心缺血坏死、肿瘤增大致肝包膜张力过高；肿瘤转移至淋巴结并压迫局部神经，引起神经性疼痛。而约四分之三的患者术后疼痛为中度、重度，仅少部分患者的术后疼痛得到了充分缓解。而急性疼痛的有效管理不但可以减轻患者痛苦、减少并发症发生，提高患者围手术期安全性，且可预防术后急性疼痛向慢性疼痛的转化，同时其对肿瘤患者术后康复也具有重大意义。临床中，加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林等，这些辅助类药物对神经病理性疼痛，以及因疼痛引起的情绪改变和心理障碍等均有一定的疗效。   静脉血栓栓塞症（VTE） 一项回顾性研究的风险（OR）分析显示，肿瘤患者在疾病的不同时期与不同阶段，始终处于高凝状态，伴有较高的VTE风险，且相关研究已证实恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危因素之一，特别是接受手术和放化疗的患者，与非肿瘤患者相比，接受手术的肿瘤患者术后发生VTE的风险增加 2 倍，并且这种风险升高在手术后可持续长达7周。所以VTE高风险其实贯穿整个肿瘤全病程，而肿瘤围术期患者发生VTE不仅会增加患者的死亡率，也会提高治疗成本，从而给肿瘤患者及其家人带来沉重的物质和精神负担。 因此，对VTE高危风险者采取积极恰当的预防措施，可改善患者手术的预后并降低病死率。一直以来，低分子肝素（LMWH）的长期使用是治疗恶性肿瘤患者VTE的标准治疗方式。而直接口服抗凝药的出现也提供了一种新的抗凝治疗选择，其目前也已应用于内科恶性肿瘤患者VTE的预防和治疗当中。   术后恶心呕吐（PONV） 术后恶心呕吐（PONV）可为胃肠道刺激、硬膜外麻醉后迷走神经张力增加和术后阿片类药物使用导致。严重恶心呕吐可造成切口裂开、水电解质酸碱平衡紊乱，影响患者恢复。5-羟色胺III亚型（5-HT3）受体拮抗剂为一线用药，可以联合小剂量地塞米松（4～8 mg）。二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。   感染 感染并发症的风险与患者围手术期的原发疾病、术前全身、手术范围和术中失血等因素密切相关。对明确发生感染的患者，应首先根据院内感染流行病学调查结果选择覆盖最常见病原菌的抗生素行经验性抗感染治疗，同时尽可能全面留取体液、组织、体内植入材料行病原学检查，明确病原菌，并筛选出最合适的抗生素。 临床上罹患肿瘤的患者往往被忽视了围手术期共病的处理和预防，不仅如此，由于接受手术的患者是一个特别敏感的人群，尤其是肿瘤患者，其围手术期及共病的发生亦会对患者的心理和情绪产生较大的影响。因此，对于VTE和疼痛这些威胁肿瘤患者健康和生命的共病，积极预防和治疗显得尤为重要，其不仅可以获得更长的临床生存期，还能提高癌症患者的生存质量！  

手术、放疗、化疗，被称为癌症的三大主要治疗手段。 其中，放疗的特点是可以保留器官及功能（尤其是乳腺癌和早期喉癌）并且杀敌精准，不伤及无辜。不仅应用广泛，疗效也很确切。既可单独使用，也可与手术、化疗等配合，作为综合治疗的一部分，以提高肿瘤的治愈率。   约70%的癌症病人需要接受放疗，临床上适合放疗的肿瘤类型主要有：鼻咽癌、喉癌、舌癌、扁桃体癌、皮肤癌、恶性脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、恶性骨肿瘤、肝癌、恶性淋巴瘤等。 放疗的副作用因人而异，与治疗时的放射剂量、部位、患者个体健康情况有关。合理的辅助缓解治疗是非常必要的。   01 皮肤损伤   皮肤损伤是放疗后最常发生的局部副作用之一，主要表现为：皮肤瘙痒、红肿、脱皮，糜烂、溃疡等；好发部位为皮肤薄嫩及多皱褶处，如：颈部、腋下、腹股沟等。 为了避免放疗后皮肤损伤，患者在接受放疗时，要做好自我保护，内衣要柔软宽松，不要摩擦、抓搔敏感部位，清理干净局部皮肤，不留肥皂、沐浴液等物质，不要让皮肤受到暴晒，不要把烫的或冷的东西，如热毛巾或冰袋放在接受放疗的皮肤上等。    应对策略 ①当照射部位皮肤出现灼烧感、瘙痒感时，可用0.2%冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉涂抹患处，保持患处皮肤干燥、透气。不能使用凡士林软膏及湿敷，尽量不用肥皂清洗患处皮肤，忌用力搓擦，抓挠。 ②当照射部位皮肤出现红肿或干性脱皮，应停止照射2-3天待局部受损皮肤恢复，避免皮损进一步发展成为湿性脱皮。③当照射部位皮肤出现充血、水肿、渗液、糜烂甚至溃疡时，应暂停放疗。可用氯地霜外敷，或硼酸溶液湿敷，以促进皮损愈合。可用庆大霉素等湿敷，以达到消炎抗感染、加速组织修复的目的。禁用酒精擦拭。④对于皮肤破溃合并细菌感染者，若破溃较局限，感染较轻，可外用抗炎药膏，如：红霉素软膏、氯霉素软膏；当感染严重时，需加用静脉抗炎药物，如：青霉素、头孢。   02 恶心呕吐   部分患者在放疗期间会出现恶心、味觉不敏感、食欲下降等反应，从而影响进食导致营养不良，不利于组织正常修复。这是因为放疗引起的胃肠功能紊乱而导致的消化道症状，也是肿瘤患者接受放疗后常见的副作用。  应对策略 ①一般情况下，厌食最早出现，可采用饮食疗法，多食用山楂等开胃食品；或口服维生素B6片，开胃片等药物。②当出现恶心呕吐时，应保持卧床休息，多喝温开水，少食多餐，禁食油腻荤腥食物；口服维生素B6片、甲氧氯普胺片等药物可减轻症状；呕吐严重时可肌肉注射甲氧氯普胺等止吐药。③症状严重、止吐效果不佳时，应考虑暂停放疗。   03 发热   肿瘤组织的坏死及吸收会引起体温升高；放疗后免疫功能减退易合并病毒或细菌感染而导致发热；若放疗同时联合化疗、免疫增强治疗，也会引起发热。因此，当放疗后出现发热时，首先应该寻找病因。  应对策略 ①非感染因素导致的发热：体温低于38℃时，不必使用退热药物，多饮水、休息，物理降温即可；体温超过38℃，有明显的全身不适感，应使用解热镇痛药物（如：阿司匹林、吲哚美辛等），同时头部冰敷，物理降温。②感染因素导致的发热：依据血常规、血培养等检查结果，选择敏感的抗生素积极抗感染治疗。若体温超过38.5℃，需使用退烧药；严重的感染，请联系全病程个案管理师或主管医生确定治疗方案。   04 血象低   造血系统对放射线很敏感，骨髓造血细胞在受到放射后分化、增殖功能受到抑制，向外周血释放的成熟红细胞、白细胞、血小板减少，造成血象低的表现，若血象过低，应停止放疗。因为这三种细胞的寿命不同，通常白细胞、血小板减少在早期即可检测到，而贫血则出现较晚。 放疗期间，患者要每周检查血常规，如果发现中性粒细胞和血小板低于安全水平，应该延迟放疗。  应对策略 通常我们会发现患者骨髓抑制程度并不显著，可以通过口服一些生白细胞或血小板的中药来提升白细胞和血小板水平，同时加强饮食营养，多吃高蛋白、富含维生素的食物。   05 乏力   放疗的最常见的副反应是疲劳，疲劳感会大大影响病人的生活质量，因而我们提倡放疗病人一定要保证充足的睡眠休息时间。  应对策略 放疗病人每天晚上睡眠时间应该至少达8小时，日间要午睡。同时要配合轻度锻炼，可以通过散步、快走等活动来增强精力。   06 脱发   脱发是放疗后常见的不良反应。由于放射的高能射线穿透力较强，可以完全穿透人的头颅。只要照射区域有头发，达到一定剂量就会引起脱发。  应对策略 放疗引起的脱发只是暂时的，之后还会再长出来，但每个人长出头发的时间不同，在此期间，若介意脱发的患者可佩带假发或帽子。

PICC导管 注意事项和日常维护 全病程个案管理疾病照护 肿瘤患者常常需要长期接受化疗药物、营养液、血液制品等静脉输液，PICC导管可以减少反复穿刺的痛苦和感染风险。 为了维持PICC的有效静脉通路，延长导管留置时间，保证治疗顺利进行，并降低并发症发生，日常应该如何维护PICC导管呢？   PICC导管是什么？ PICC导管即经外周静脉置入的中心静脉导管，是经外周静脉穿刺置管，导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 由于大静脉血流速度快，可以迅速稀释药物，从而减少药物对血管刺激，起到保护上肢血管网的作用。   PICC置管的好处 避免反复穿刺的痛苦 管路留置时间长达一年，提供更稳定的静脉治疗通路，避免反复穿刺给带来痛苦。 保护外周血管 保护外周血管，减轻药物对外周静脉的刺激及破坏，降低静脉炎等并发症的发生。   利于药物吸收 中心静脉血流量大，药物可以更快地被吸收和分布，减少药物在局部组织中的浓度，降低副作用。   PICC导管的居家护理 贴膜护理 （1）保持置管处皮肤清洁干燥，不要擅自撕下贴膜； （2）不准随意变动导管位置，如牵拉导管、推送导管等。   自我观察 每天观察置管处皮肤，当发现穿刺部位肿胀、局部敷料渗血、渗液、皮疹、贴膜潮湿、松动、卷边、导管滑脱等，需及时就医，请专业护士及时更换。 淋浴 （1）置管期间避免盆浴、泡温泉、游泳，洗澡建议淋浴。 （2）淋浴前要在置管敷料外裹上干毛巾，再在其上下5厘米范围缠绕至少3圈以上的保鲜膜，边缘用胶布固定好，以避免伤口敷料进水受潮； （3）淋浴后尽快用毛巾擦干局部并检查贴膜，一旦潮湿应及时去医院更换。   衣物穿着 （1）衣袖及衣袖口不宜过紧。 （2）穿脱衣物动作应轻柔，置管侧手臂先穿衣、后脱衣。 休息睡眠 在输液治疗和睡眠时应避免长时间压迫置管侧肢体，以避血液流动减缓，导致静脉血栓形成。 活动运动 （1）可从事一般性家务劳动、日常工作和体育锻炼，如散步、慢跑等简单的锻炼方式。 （2）但应避免置管侧手臂提拿、托举重物（5公斤以上）、过度用力以及剧烈运动（如打篮球、引体向上、托举哑铃、拉公交环等）。 （3）避免在置管侧肢体测量血压。   PICC导管的维护 维护周期 PICC导管一般每7天维护一次，由专业护士进行导管标准维护，包括冲管、封管、更换敷料、肝素帽或输液接头等。 维护手册 妥善保管好PICC维护手册，每次维护时携带维护手册，以便护士进行评估和维护记录用。 拔管 严禁非专业人员拔管，在导管留置有效期之前，由专业护士拔管。 留置时间 PICC导管留置时间一般为1年，不能超过导管说明书推荐的使用时间。 异常情况处理 1、穿刺点出现红肿、化脓、渗液、渗血，或者穿刺点局部皮肤瘙痒、皮疹； 2、贴膜松脱、卷边、进水或被污染； 3、置管侧手臂麻木、疼痛或明显水肿，臂围增加＞2cm； 4、头痛、颈部胀痛、呼吸困难、体温＞38℃； 5、如导管破裂甚至完全断开：立即用胶布固定好身体近端管道，将导管向上反折并固定，立即就医进行处理； 6、PICC导管有刻度标示，请您注意观察管道的外露长度，一旦发现外露长度增加，则表示导管脱出，切记不能再插回去，请及时到医院就诊。

结直肠癌是近几年发病率较高的恶性肿瘤，40岁以上为高发期。这一年龄段的患者大多上有老，下有小，加之手术和化疗带来的身体和经济负担，使患者甚至家庭承受着巨大的打击！ 我是一名负责胃肠疾病的全病程个案管理师，我叫王旭，解决患者在治疗及康复过程中面临的种种困难，帮助患者战胜疾病，帮助患者和家庭更好的走出困境，提升生活质量，这就是我的工作。 今天我要聊一聊我遇到他的故事：他姓周，我一直叫他周哥，记得周哥第一次来的时候就是我接待的，由于是内蒙古的医保，跨省就医需要线上进行异地就医备案，便于出院直接报销。周哥两眼一抹黑无从下手，我告诉他：“您别着急，不清楚怎么操作我可以帮助您一起办理。”然后我们很快就完成了线上备案的操作。 在之后的治疗中周哥每次都是直接过来找我，“小王啊，我又来了，你还得帮我办一下住院手续，我自己也办不明白啊！”在不知不觉中，他已经把我当成了他的朋友，有问题就来找我，我也很乐于帮助他。 在与周哥一次次交流中我了解到，大哥有一个儿子还在上学，家里老人生病了需要妻子长年照顾，只有他自己打工赚钱，是家里的顶梁柱。每次来院治疗他就自己从内蒙古天不亮赶火车过来，为了节省路费一路都是硬座，这样的路程已经不知道有多少次了。     出院的当天周哥的爱人握着我的手激动的说。说：“小王啊，幸好有你们！要不他这次都想放弃治疗了。而且有你在，每次我都能放心他自己来住院，要不我家里有老有小的走不开，这次他这腰疼有一阵了，睡觉都得趴着，我这家里是托邻居帮忙照顾我才来的啊！你们还给申请了救助，我们能少花不少钱，要不真治不起了，我们还得供孩子上学，家里都指着他了！这真是谢谢你了啊！”看着他们远去背影，我不禁感慨，也许这就是个案管理存在的意义，帮助患者解决他们遇到的每一个难题。 希望大哥能够早日康复，不用再往返这一段需要披着晨光的路程。     全病程个案管理叙事照护 “叙事照护”是一种态度，是一种希望，是一种理念，是一种精神的付出，能给遭受病痛折磨的患者与家属带来一点鼓励，给他们的生活带来一丝光明。 你走进病房，我走进你心里，唯愿用我的一丝温暖，和你一起携手，战胜疼痛，重启幸福快乐的生活。

走进何阿姨的抗癌故事 在抗癌的道路上，无数英勇的战士用自己的坚韧和毅力书写着生命的奇迹。他们的成功，不仅仅是个人的胜利，更是全人类对疾病挑战的胜利。他们的故事激励着我们，让我们相信，只要拥有坚定的信念、科学的态度和积极的心态，就一定能够战胜任何困难，迎接美好的未来。 今天我们就通过全病程个案管理师李洋走进一个充满勇气、坚持和希望的抗癌故事。 从一度绝望到重新绽放 我第一次认识何阿姨是在2023年12月30日的北京专家多学科会诊上，刚刚得知病情的何阿姨非常的难过，我看到她沮丧的表情，也不太想说话。我猜是因为这个突如其来的消息对她来说是一个巨大的打击。我主动上前对她说：“阿姨您不要太难过，刚刚专家已经给咱们出了治疗方案，我们积极配合就可以治愈啦。你有什么顾虑可以和我聊聊。”     何阿姨和我说，我怎么会得这个病呀？为什么是我呀？我说你这就是典型的初期否认期，何阿姨，你这个病情我们每天接触很多，你现在的阶段还不算严重，有很多治疗方法的，您不要把它想的那么可怕。我们有北京专家，首都医科大学附属北京妇产医院的段微教授给您亲诊，您还有什么好害怕的。相信我们，相信你自己。之后我和何阿姨聊了很久，她慢慢的开心起来。最后她选择积极面对，与癌症进行抗争。 从癌症患者到社交达人 之后她住院接受了手术和化疗。虽然治疗过程有痛苦和艰难，但何阿姨始终保持着乐观的态度。她说，只要命能保住，多活一天就是多赚了一天。这种积极的心态不仅让她自己能够更好地面对治疗，也给身边的人带来了力量和鼓舞。     在治疗期间，何阿姨并没有把自己封闭起来，而是积极参与社交活动，与病友和医护人员交流。她用自己的经历鼓励着其他癌症患者，让他们看到希望和可能。同时，她也从医护人员那里学到了很多关于癌症的知识，更加坚定了她战胜癌症的决心。 治愈自己也温暖他人 每次到了新的化疗周期，我都会提前给何阿姨打电话询问她哪天来院，并给她安排预住院手续，到院就可以直接到10号预住院窗口拿手续，何阿姨每次都会客气的和我说，谢谢你啦李洋，这次又麻烦你。住院期间我也会常去病房看何阿姨，做一些宣教，每次的探望，看到何阿姨越来越乐观，身体一天比一天好。每次出院，我也会陪何阿姨聊一会，看她是否有病情或生活上需要帮助的地方，何阿姨每次都会开心的和我说她的感受。 经过多次的治疗，何阿姨的病情得到了有效的控制。她的生活质量得到了显著的提高。也能够像正常人一样生活，享受着与家人和朋友的时光。 何阿姨送给大家一朵小红花 患癌是一段特殊的经历，它不仅有冷冰冰的治疗，也有温暖的地方。患癌后我感受到了之前常被我忽略的关心与爱。邻居时不时的探望，朋友经常性的问候，家人无微不至的照顾，医生不断的鼓励……都是我抗癌的勇气来源，是我坚持下去的动力。     最后想告诉大家：癌症既然来了，那就积极地应对！哪怕被病情无情宣判，也要拼上一把，与癌症抗争到底！ 送你一朵小红花，给你，给我，给每一位正在努力积极生活的人，我们都要加油！    

“完美的人生是不可能有的，但只要活着，就是美丽的，所以要珍惜生命，珍惜生活。” ——18年抗癌战士齐阿姨     2006年底，齐阿姨被诊断乳腺恶性肿瘤，初闻自己患了癌症，齐阿姨说自己的脑袋就像被打了一拳嗡嗡作响，“自己家里没有肿瘤家族史，平时身体也都很健康，这种事情怎么会发生在我身上？”相信每一位刚确诊肿瘤的患友都经过这样的心路历程。   通过医生的讲解齐阿姨了解到自己还属于早期，好在发现及时，只要积极配合治疗还是可以治愈的。这让齐阿姨又燃起了希望，一家人商定后，做了乳腺癌根治手术。在医护和家人的悉心照料下，齐阿姨出院后恢复的很快，每次定期复查都没有异常，渐渐的也放宽了心。     直到2015年2月无意间摸到自己右侧锁骨上有个肿物，齐阿姨察觉到这可能是异常信号，一家人马上去了北京的医院，检查后提示病情复发。齐阿姨说：“术后到现在已经9年了，一直都很稳定我也知足了，既然有问题我就面对它！”当下就配合医生做了化疗和内分泌治疗，暂时稳定住了病情。没想到一年后右侧锁骨上淋巴结再次肿大，齐阿姨听从医生的建议后做了卵巢去势手术，术后继续内分泌治疗，通过积极治疗淋巴结再次缩小。 直到2020年6月，右侧锁骨上淋巴结再次出现肿大，面对病情的反复进展，齐阿姨这次动摇了，这得什么时候是个头哇！看不到生命的希望，已经考虑放弃治疗了。通过丈夫和儿子的劝说，又听朋友了解到长春肿瘤医院有北京专家多学科的联合会诊，能有多位北京专家一起探讨病情，制定个性化的诊疗方案，齐阿姨抱着最后一次希望来到了这儿。   2021年4月通过多学科会诊在我院针对右侧锁骨淋巴结放疗30次，同时也调整了内分泌及靶向治疗的方案。通过积极治疗齐阿姨发现淋巴结缩小了、后来几乎都摸不到了。这个好消息让齐阿姨一家拨开云雾见光明，抗癌又实现了新一阶段的胜利。 2022年新冠疫情汹涌来袭，齐阿姨不慎感染，疫情下就诊困难，没有得到及时的检查和治疗。2023年4月出现左侧大腿疼痛、胸骨疼痛。全病程个案管理师包丹在出院回访中了解情况后第一时间接齐阿姨返院，通过复查提示发生了骨转移，新发肝转移，淋巴结增大。     针对病情的反复，包丹帮助齐阿姨再一次联系了北京专家多学科会诊，通过会诊制定治疗方案。先行化疗一周后转入放射治疗科行胸骨、左侧股骨放疗。治疗期间丈夫和儿子无微不至的照顾，疼痛也较之前有很大的缓解，让齐阿姨再次看到了希望。最后一次做完治疗刚好是元旦前，一家人顺利出院。 齐阿姨在抗癌的路上已走了18年，从惊闻自己患癌时的绝望，到整个治疗过程中抗癌的坚强，齐阿姨形容自己的生命就像坐了一趟“过山车”。渐渐的她学会了和自己的身体相处，实现长久的带瘤生存。 齐阿姨想告诉每一位癌症患者和家人：在疾病面前，首先要有“自己救自己的勇气”，其次是要给“医生和家人救你的信心”，当勇气和信心具备，你还怕什么呢！只要心态乐观，积极配合治疗，抗癌成功不是梦！